Aaron T. Beck – Terapia cognitivă a depresiei

Terapia cognitivă a depresiei: o reflecție personală
A.T. BECK

Partea I: OBSERVAȚII ȘI TEORIE
(1956-1964)

Evoluția modelului cognitiv și a terapiei cognitive poate fi cel mai bine înțeleasă din perspectiva unor însemnări autobiografice. Terapia cognitivă a apărut gradat, ca rezultat al experienței clinice și al cercetării.

Această evoluție poate fi discutată ca decurgând în câteva faze, marcate de un număr de surprize și anomalii.

Prima mea incursiune în domeniul cogniției s-a produs, de fapt, ca rezultat al interacțiunii cu o anumită pacientă. În vremea aceea practicam psihanaliza și psihoterapia psihodinamică. Pacienta mea, M, care-mi fusese trimisă pentru depresie, respectase destul de bine regula fundamentală a psihanalizei. Aidoma celor mai mulți dintre pacienții mei, și ea a urmat instrucțiunile, după câte mi-am dat seama, de a-mi spune tot ce-i trecea prin minte. A învățat să nu-și cenzureze gândurile care o preocupau și să nu omită vreun amănunt.

M. era o femeie în vârstă de 25 de ani, depresivă, care își petrecea cea mai mare parte din ședință individuală desfătându-mă cu povești despre escapadele ei sexuale. Ea relata aceste experiențe foarte deschis, fără să încerce să le cenzureze. Mi-a spus, totuși, că simțea anxietate în cea mai mare parte a ședinței. Am apelat la formula standard. Și am presupus că anxietatea se datora sentimentului de rușine generat de expunerea la o posibilă cenzură din partea mea. Totuși, dând curs unei bănuieli (și contrar regulilor liberei asocieri), i-am cerut să se concentreze asupra gândurilor sale imediat premergătoare apariției anxietății, oricare ar fi acestea. Pe măsură ce continua cu descrierea aventurilor ei sexuale s-a concentrat, simultan, asupra anxietății și a gândurilor strâns legate de aceasta. Apoi m-a surprins cu următorul rezumat al gândurilor sale legate de anxietate: „Nu mă exprim clar… Îl plictisesc… Probabil că nu poate urmări ce spun … Chestia asta probabil i se pare ridicolă… Probabil va încerca să scape de mine“. Am fost surprins pentru că acest material nu-mi fusese adus niciodată la cunoștință până atunci.

În scopul de a o învăța să conștientizeze aceste gânduri automate, i-am cerut să observe ce gânduri apar cu puțin înainte de trăirea unei anumite emoții (tristețe, bucurie, furie etc.). Când s-a concentrat asupra acestui lucru a fost, aproape întotdeauna, în stare să recunoască și să relateze gândurile automate.

Pe măsură ce am încercat să pun cap la cap observațiile asupra gândurilor automate ale acestei paciente – și ale altor pacienți – și, în cele din urmă ale mele, rezultat al introspecției, ale prietenilor și rudelor mele, am început să ajung la elementele de bază ale teoriei cognitive: există, într-adevăr, cel puțin două sisteme de gândire. Unul este îndreptat către ceilalți și, atunci când este exprimat deschis, constă în gânduri și emoții variate, care se comunică în mod obișnuit altor oameni. Această formă de gândire și comunicare constituie „modul conversațional“.

Al doilea mod de gândire este cel al „propriului sistem de semnalizare“. El constă în auto-monitorizare, auto-instrucțiuni și auto-avertizări. Acesta include, de asemenea, interpretări rapide, automate, ale evenimentelor, auto-evaluări și anticipații. Funcția lui este, mai degrabă comunicarea cu sinele decât cu ceilalți.

După cum am descoperit, în cele din urmă, sistemul intern de comunicare este sursa multora dintre problemele pacienților și, pătrunzând în interiorul acestui sistem, am putut să le înțeleg mai bine dificultățile și să-i ajut să le rezolve. Am putut să recunosc greșelile pe care pacienții le fac în interpretarea experiențelor lor și în felul în care fac predicții și planuri de acțiune.

Așa cum a ieșit la iveală, această pacientă avea convingerea că este plictisitoare și incoerentă. Ea a încercat să compenseze acest sentiment amuzându-mă pe mine. Totuși, autoevaluarea ei negativă nu s-a schimbat. Ea a continuat să se vadă plictisitoare deși, în realitate lucrurile nu stăteau așa. Cum am realizat mai târziu, convingerea ei că este plictisitoare i-a influențat modul de interpretare al propriului comportament, precum și așteptările de a fi respinsă de ceilalți. La momentul acela, totuși, nu eram încă pe deplin conștient despre felul în care procesarea informațiilor este dictată de convingeri fundamentale.

La început acest tip de gânduri automate păreau a fi relevante doar pentru relația transferențială; aceasta însemnând că ele se refereau doar la relația pacientului cu mine. În scurtă vreme am aflat ca aceste reacții au caracter general și traversează cele mai multe situații. Această femeie, de exemplu, credea că este plictisitoare și incoerentă în toate situațiile. În acest fel, gândurile ei automate, care erau activate dar nu au fost relatate în ședințele anterioare, puteau deveni un domeniu fertil de explorare, în timp ce gândurile deja prezentate, și anume discutarea sensibilelor chestiuni sexuale, la un moment dat cu o oarecare importantă clinică, nu duceau, în mod real, către miezul problemei.

De atunci înainte am învățat pacienții să observe și să relateze fluxul gândurilor nerelatate și astfel am putut să-mi asigur prima bază de date pentru noua abordare a psihopatologiei și psihoterapiei. Acest material brut a stat la baza construirii unei teorii a psihopatologiei și, în același timp, a terapiei.

Parafrazându-l pe Pasteur, presupun că, „în câmpul observației, e recompensat acela care este pregătit să audă“; în acel moment al evoluției mele, trebuie că eram pregătit să acord atenție atât celor spuse de pacient, cât și celor nespuse. Poate am fost influențat, fără să-mi dau seama, de începuturile revoluției cognitive în psihologie.

Negativitatea depresiei punea stăpânire pe sistemul de comunicare internă al pacienților – reprezentat de autoevaluare, atribuire, expectații, concluzii, evocare – și se manifesta prin stimă de sine scăzută, autoreproșuri, autocritică, predicții negative, interpretări negative ale experiențelor, amintiri neplăcute. Am observat că, în situații ambigue, pacienții depresivi erau în mod special înclinați să facă o interpretare negativă, atunci când una pozitivă părea mai adecvată; nu numai că ei amplificau experiențele lor neplăcute, dar etichetau ca negative experiențe personale pe care alții le-ar fi considerat pozitive.

Am observat, de asemenea, o varietate de erori în gândirea depresivă a pacienților, pe care le-am numit abstracție selectivă, suprageneralizare, gândire dihotomică și exagerarea aspectelor negative ale experiențelor personale. Mai departe, am notat că pacienții depresivi tindeau să facă predicții negative asupra unor sarcini concrete pe care le-ar fi putut întreprinde și se așteptau la rezultate proaste pe termen lung, cu privire la viața lor în general. Un nivel înalt al acestor expectații negative (disperare) părea să fie un factor predictiv pentru suicid. Aceste fenomene s-au dovedit a fi general valabile în toate tipurile și subtipurile depresiei: reactivă (non-endogenă), endogenă, bipolară sau organică.

De asemenea, apăreau ori de câte ori simptomatologia depresivă era prezentă – indiferent dacă principalul diagnostic era depresia, schizofrenia sau altă boală.

Variatele teme negative ale materialului clinic furnizat de pacienții mei depresivi s-au dovedit a se încadra în ceea ce am numit mai târziu „triada cognitivă negativă“ din depresie. Pacienții erau sub influenta unei viziuni negative asupra propriei persoane, asupra propriului univers și asupra viitorului lor. Indiferent dacă priveau spre trecut sau spre viitor, tot ceea ce puteau vedea era eșec, frustrare și inadecvare personală.

Pentru a explica specificitatea gândirii negative pentru depresie am postulat existenta „schimbării cognitive negative“; după observațiile mele, negativitatea aceasta persistentă apare numai pe durata depresiei. În conformitate cu această teză, când pacientul intră în depresie, se produce o schimbare în organizarea cognitivă, astfel încât multe din informațiile pozitive relevante pentru pacient sunt excluse (blocada cognitivă), în timp ce informațiile negative relevante sunt admise și amplificate.

În decursul timpului, un alt set de surprize mi-au fost rezervate. Îmi făcusem un obicei din a întreba pacienții pe care-i revedeam după luni sau ani de la terminarea terapiei, în cadrul unor ședințe de rapel, ce au învățat din experiența lor psihanalitică. Mă așteptam la comentarii de tipul: „Am învățat că mi-am transformat soția într-o figură maternă“, „Am realizat că exagerez foarte mult“ sau „Am învățat că întotdeauna văd fața întunecată a lucrurilor“. Aproape fără excepție, pacienții îmi spuneau că i-am învățat“ să gândească corect“.

Înainte de a merge mai departe cu elaborarea unui sistem de psihoterapie bazat pe aceste observații, voi prezenta câteva din descoperirile rezultate din stadiile timpurii ale cercetării, care au contribuit la dezvoltarea terapiei cognitive.

Partea a II-a: STADIILE TIMPURII ALE CERCETĂRII
(1959-1962)

În timp ce îmi continuam practica, m-am implicat și în cercetarea clinică. La absolvirea Institutului de Psihiatrie din Philadelphia, în 1956, eram hotărât să testez câteva din ipotezele psihanalitice cu privire la depresie. Acesta părea un teren fertil pentru cercetare de vreme ce ipotezele psihanalitice cu privire la depresie erau bine elaborate, general acceptate și păreau testabile. În plus, o dată ce aveam un număr mare de pacienți cu depresie, în terapia psihanalitică, mi se părea potrivit să investighez această tulburare. Cea mai importantă ipoteză psihanalitică a fost cea elaborată de Freud în „Doliu și melancolie“ (1946). Concret, Freud postulase faptul că depresia este o manifestare a agresivității retroflectate.

Cercetarea se axa asupra a două chestiuni, prima, unde trebuie căutată agresivitatea retroflectată și, a doua, cum se poate ea măsura. Freud spusese că visele sunt „calea regală spre inconștient“. În consecință părea că acest tip de material ideativ va conduce investigația clinică. Mai mult, Saul și Sheppard (1956) puseseră la punct o scală pentru cuantificarea agresivității în vise. Părea plauzibil că, dacă pacienții depresivi erau plini de agresivitate ascunsă, visele ar putea fi un loc unde această agresivitate putea fi identificată.

Teoria agresivității retroflectate avea o parte plauzibilă. Mai întâi, se putea observa clinic faptul că pacienții depresivi – cel puțin cei cu depresie severă – păreau să aibă mai puțină agresivitate conștientă și să reacționeze mai puțin decâtsubiecțiifără depresie la situații în care ar fi fost de așteptat ca ostilitatea să crească. În al doilea rând, varietatea simptomelor depresive putea să conducă la formularea unei agresivități retroflectate: autocriticismul, pierderea plăcerii, incapacitatea de a se bucura de sursele obișnuite de satisfacție, deprecierea imaginii de sine și, în cele din urmă, dorința de a se sinucide.

Utilizând scalele pentru agresivitate dezvoltate de Saul și Sheppard (1956), am încercat să măsor această variabilă în visele relatate atât de subiecții depresivi, cât și de cei nedepresivi. În această fază incipientă a studiului pilot am descoperit, spre surprinderea mea, că pacienții depresivi exprimă mai puțină agresivitate în visele lor decât pacienții fără depresie.

Oricum, am mai făcut o observație neașteptată: deși pacienții depresivi aveau mai puține vise în care jucau un rol agresiv sau ostil, ei aveau preponderent vise în care erau victime ale unor evenimente neplăcute: erau înfrânți, excluși, dezamăgiți, devalorizați etc.

O trăsătură izbitoare era faptul că pacienții depresivi exprimau aceleași teme care apăreau în vise (dar într-o manieră mai puțin dramatică) și în experiențele lor de peste zi.

Pacienții depresivi, prin contrast cu ceilalți, aveau tendința de a se percepe ca fiind subiectul sau ținta unui eveniment neplăcut. În general, tendința lor era de a se percepe ratați în toate sensurile: pierduseră ceva de mare valoare, erau înfrânți, neîmpliniți, cumva separați de societate.

În scopul de a testa aceste descoperiri într-un mod mai sistematic, m-am angajat în două proiecte. În cel dintâi, am revăzut primele douăzeci de vise care mi-au fost relatate în cursul terapiei psihodinamice de către 6 pacienți cu depresie și 6 fără depresie.

La momentul acela încă aderam la modelul psihodinamic al agresivității inversate, dar am schimbat un pic conceptualizarea, după cum urmează. De vreme ce pacienții depresivi își îndreptau agresivitatea chiar împotriva lor, aceasta nu putea fi trăită decât într-un mod indirect. Agresivitatea lor inversată ar fi trebuit să se manifeste prin auto-pedepsire sau printr-o altă expresie a nevoii lor de a suferi. Suferind, ei s-ar fi pedepsit pe ei înșiși, iar aceasta s-ar traduce prin creșterea agresivității împotriva propriei persoane. Acest masochism ar fi trebuit să se manifeste prin autocriticism, respingere și idei suicidare.

Astfel, visele despre propria suferință – „visele ratatului“- erau etichetate ca „masochiste“.

Am pregătit un manual pentru consemnarea viselor, cu exemple referitoare la cum vor fi ele înregistrate. Pentru că eu știam deja diagnosticul în aceste cazuri, era necesar ca altcineva să consemneze visele pentru a evita eventualele distorsiuni. Utilizând manualul de înregistrare, colegul meu, Marvin Hurvich, un psiholog clinician, a înregistrat orb o serie de douăzeci de vise a 6 pacienți depresivi și a 6 pacienți fără depresie aflați în terapie și a găsit o diferență semnificativă între cele două grupuri. Toți pacienții depresivi aveau mai multe vise masochiste decât oricare dintre pacienții fără depresie. Diferența era substanțială și evidentă (Beck și Hurvich, 1959).

Pentru a susține aceste descoperiri era totuși necesar să reproducem studiul pe un lot mult mai mare și utilizând instrumente mai precise. Am elaborat un sistem de diagnostic fiabil și un chestionar pentru pacienți care a devenit „Beck Depression Inventory“ (Beck, Ward, Mendelson, Mock și Erbaugh, 1961)]. Am început apoi o serie de studii pentru testarea fiabilității diagnosticului printre clinicienii noștri, încercând să obținem un acord cât mai larg asupra criteriilor, pentru a putea trece în etapa următoare a studiului.

De îndată ce am fost dotați cu o metodă mai performantă pentru diagnosticul clinic și pentru determinarea profunzimii depresiei, utilizând metode clinice și psiho-metrice, am fost gata să testăm ipotezele noastre pe un lot mare de pacienți.

Am inclus în acest studiu un lot de 210 pacienți internați sau tratați în ambulatoriu. Aproximativ o treime erau diagnosticați cu depresie severă, o treime cu depresie moderată și o treime fără depresie. Am descoperit că putem reproduce descoperirile anterioare, și anume că, grupul de pacienți cu depresie severă a relatat mai multe vise masochiste decât grupul fără depresie.

Până în acest punct, investigațiile noastre păreau să se desfășoare bine. Se părea că avem cel puțin confirmarea preliminară a teoriei psihanalitice. Mai departe, pentru a desăvârși studiile noastre, era important să încercăm abordarea ipotezelor de bază din mai multe perspective și folosind tehnici diferite.

Studiul următor a fost un experiment controlat care a utilizat întărirea verbală a modelului recompensă- pedeapsă în relația interpersonală. În acest studiu, investigatorul își exprima, într-un mod foarte subtil, aprobarea sau dezaprobarea față de subiect când acesta utiliza anumite cuvinte în alegerea răspunsurilor dintr-un chestionar cu răspunsuri multiple. Ipoteza mea era că, de vreme ce pacienții depresivi manifestă „nevoia de a suferi“, ei vor învăța repede răspunsurile pentru care sunt pedepsiți și mai greu răspunsurile pentru care sunt recompensați. Contrar așteptărilor noastre, pacienții depresivi s-au dovedit foarte sensibili la feedback. Ei au învățat răspunsurile pentru care erau recompensați mai repede decât pacienții fără depresie, dar nu au recunoscut tipurile de răspunsuri pentru care erau „pedepsiți“ mai rapid decât cele pentru care erau recompensați.

Astfel, eram confruntat cu altă surpriză – se întâmpla exact opusul a ceea ce așteptasem. Pe aceeași linie, am condus alte câteva studii care au eșuat în confirmarea ipotezei „masochismului“. Acestea au inclus investigarea amintirilor timpurii precum și răspunsurile la teste proiective (Beck).

În încercarea de a pune cap la cap toate aceste descoperiri, mi-am pus întrebarea: putem accepta viziunea simplistă conform căreia conținutul viselor, în loc să fie expresia unei nevoi profunde de pedeapsă sau a agresivității inversate să fie doar reflectarea imaginii pacienților despre ei înșiși și despre propriile experiențe?

Și acum, o privire retrospectivă asupra observațiilor mele cu privire la gândurile automate. Examinând descrierile pacienților referitoare la gândurile lor de peste zi, am realizat congruența clară dintre conținutul acestor două fenomene diferite: visele și gândurile automate. În felul acesta, cele două seturi de observații pe care le făcusem convergeau. Gândurile automate negative ale pacienților reprezentau distorsiuni negative ale realității; visele lor reprezentau în aceeași măsură distorsiuni ale realității. De asemenea, exista o continuitate în conținutul și tematica acestor două tipuri de ideație. În stare de veghe, individul poate răspunde la un anumit eveniment cu un gând, „Sunt singur“ (și mă simt rău). În vis acest concept va fi transpus în imagini și probabil exagerat printr-o reprezentare a individului ca fiind complet singur, poate într-o zonă bombardată sau claustrat sau internat într-un spital, pe moarte. Printre gândurile lui automate ar putea fi „Nimeni nu mă place“, „Nu fac doi bani“, „Am pierdut totul“, „Nimic n-o să-mi reușească vreodată“. Aceste gânduri sunt convergente cu conținutul viselor.

Atunci am simțit pentru prima dată că pătrund în spațiul intim al pacienților – că văd lumea prin ochii lor. Ei nu erau pe deplin conștienți de această perspectivă negativă, cu excepția celor foarte deprima. Cu toate acestea erau foarte conștienti de fenomene mai evidente: sentimentul de plictiseală, tristetea nemăsurată, incapacitatea de a se bucura de lucrurile care altă dată le făceau plăcere. Întelegând conexiunea dintre gândurile lor negative și simptomele lor, depresia a devenit un lucru mai puțin misterios și mai usor de înteles.

Această fază a descoperirilor a fost, din mai multe puncte de vedere, cea mai tulburătoare experientă din toată cariera mea. Reunind visele, gândurile automate și imaginile vizuale am reusit să stabilesc cu precizie semnificatia evenimentelor din viata fiecărui pacient.

Astfel, am reformulat conceptul de nevroză prin prisma modelului cognitiv:

a. Depresia este expresia viziunii negative a pacientului despre sine, despre viitorul său și despre experientele sale (triada cognitivă negativă).

b. Anxietatea reprezintă teama de întâmplări viitoare neplăcute.

c. Fobiile sunt temeri specifice fată de ceea ce se poate întâmpla rău într-o situatie determinată sau într-un complex de circumstante (de exemplu: a vorbi în public).

d. Tulburarea obsesiv-compulsivă înglobează frica de un eveniment neplăcut care s-ar putea întâmpla dacă pacientul nu ia măsuri preventive.

Modelul cognitiv și terapia derivată din el ofereau o cale mai simplă, mai directă pentru sistematizarea și întelegerea datelor clinice decât reusea s-o facă psihanaliza. În plus, informațiile puteau fi testate și usor de învatat.

Modelul cognitiv, în formularea mea, m-a stimulat să reexaminez teoria psihanalitică asa cum era ea acceptată prin anii ‘50.

Diferenta majoră dintre cele două modele constă în stabilirea primatului între cognitie și motivatie. Modelul motivational care părea a fi central în teoria psihanalitică cerea o infrastructură complexă pentru a explica atât fenomenul tulburărilor psihice, cât și comportamentul normal.

De exemplu, de ce devin oamenii depresivi? Evident ei nu-și doresc în mod conștient să fie deprimați și nici nu aplică în mod conștient anumite mecanisme pentru a ajunge în această stare. Conform modelului motivațional, trebuie invocate procese inconștiente. Freud s-a concentrat asupra agresivității inconștiente. Această ipoteză chiar funcționează, dar numai dacă se interpun „mecanisme de apărare“ specifice între agresivitatea inconștientă și trăirea și manifestările depresiei. Conform acestei teorii, agresivitatea inconștientă era adesea îndreptată împotriva unei persoane iubite -chiar decedată fiind. Agresivitatea era inacceptabilă; la fel și sentimentul de culpă stârnit de ea. În consecință, se întorcea împotriva sinelui. Cu alte cuvinte, presiunea agresivității era prea mare pentru a fi pur și simplu reprimată. Era nevoie astfel de o țintă – în acest caz propria persoană.

Agresivitatea retroflectată este responsabilă pentru dorințele suicidare, autocriticism, denaturarea relațiilor sociale și a propriului comportament, incluzând aici retragerea, anhedonia, auto-pedepsirea, precum și afectarea funcțiilor biologice – apetitul, libidoul și somnul. Totuși, modelul cognitiv putea explica aceste fenomene într-o manieră mai simplă. Acesta implică identificarea proceselor conștiente și putea să fie testat de pacient în cursul terapiei.

Cu cât am examinat mai mult psihanaliza cu atât mai mult m-a izbit senzația de sistem închis. Astfel, noțiunea de „împlinire a dorinței“ ca funcție a visului s-ar fi putut explica, de exemplu, dacă un părinte visa moartea copilului său pentru că și-a dorit-o. Teoria cognitivă ar fi propus ipoteza că părintele se teme să nu-i moară copilul.

De vreme ce teoria psihanalitică putea fi adaptată astfel încât să explice aproape orice fenomen, ea nu putea fi falsificată. Era posibil să răsucești modelul astfel încât să vii cu o altă explicație dacă o anumită formulare nu mergea. Există o asemenea diversitate și bogăție a explicațiilor încât oricând ceva putea fi extras pentru a explica o descoperire neașteptată.

Psihanaliza m-a izbit, de asemenea, ca sistem întra-atât de închis încât nu acorda prea multă atenție lumii exterioare. Complexul oedipian, de exemplu, ca noțiune reprezentativă a determinismului psihic, modela reacțiile individului fată de părinți și, ulterior, fată de alte persoane. Noțiunea de agresivitate era, de asemenea, o formă de energie psihică, dezvoltată în timp, care apoi își găsea expresia în relațiile interpersonale sub forma criticii sau atacului și, la nivelul societății, lua forma violentei sau războiului.

Psihanaliza era un sistem în aceeași măsură de închis și ca formă de psihoterapie. Dacă un pacient nu accepta o interpretare, aceasta se datora rezistenței lui. Alternativa de față era explicată prin doctrina represiei. O interpretare care își atinge scopul agită forțele inconștiente care determină pacientul să reprime impulsurile inconștiente și să se opună unor astfel de interpretări. În mod similar, dacă un pacient nu-și poate reaminti un anume eveniment, de exemplu, „scena primară“, alte amintiri din copilărie vor fi reconstituite ca amintiri-ecran.

O altă trăsătură deconcertantă a apărut atunci când am prezentat același material analiștilor supervizori și ei au ajuns la explicații total diferite cu privire la materialul prezentat de mine, deși foloseau aceleași concepte ale teoriei. Acesta era un exemplu în plus al naturii atotcuprinzătoare a teoriei, din care se puteau extrage numeroase explicații pentru același fenomen. Când am trecut în revistă întreaga metapsihologie, modelele structural și energetic ale psihanalizei, am simțit că era supra-elaborată și avea foarte puține dovezi materiale în sprijinul ei.

PARTEA A III-A: FAZA TERAPIEI

Concepția mea asupra depresiei ridica următoarea întrebare. Dacă depresivul are o viziune globală negativă, ce poate face terapeutul în acest sens? Poate el să reducă intensitatea suferinței modificând interpretările negative ale realității?

Pentru a descrie pasul următor, să ne întoarcem la a treia sursă de informații, la care am făcut deja aluzie: relatările retrospective ale pacienților despre ceea ce au învățat în cadrul terapiei psihanalitice. Ceea ce mi-au spus poate fi rezumat astfel: au învățat(a) să nu-și ia gândurile drept realitate, (b) să gândească, nu să se pripească; să reflecteze înainte de a acționa, (c) să recunoască faptul că exagerau semnificația unor evenimente; faptul că lucrurile nu erau atât de rele cum ar fi putut părea și (d) faptul că adesea interpretau greșit intențiile altora, mai ales ale partenerilor de viață. În timpul terapiei psihanalitice a acestor pacienți parcursesem un proces plictisitor de interpretare de câte ori pacienții aveau gânduri de acest tip – ei se așteptau că, o dată ce au înțeles dinamica dificultăților lor, depresia se va ameliora. M-am gândit atunci că reconstituirea experiențelor din copilărie și interpretarea conflictelor inconștiente s-ar putea să nu fie necesară. Mi s-a părut cu mult mai eficient să confrunt pacienții cu distorsiunile lor de gândire și să le arăt cum să testeze realitatea acestora.

Pe măsură ce s-a produs schimbarea orientării mele către terapia cognitivă, am adoptat strategii pe care le utilizasem în cercetare și alte tehnici, împrumutate din terapia comportamentală, aflată în plină evoluție pe-atunci. Am aplicat următoarele principii:

1. Concentrarea atenției pacienților asupra interpretărilor lor negative, în așa fel încât să nu le perceapă ca realități ci gânduri sau ipoteze care puteau (a) să fie evaluate prin prisma unor argumente pozitive și negative, utilizând deducții logice, cu punct de plecare în aceste argumente, explicații alternative sau (b) testate empiric. În acest fel, o pacientă care ajunsese la concluzia că nimănui nu-i păsa de ea, trebuia întrebată care este baza acestei concluzii. Apoi (dacă se dovedea că a interpretat greșit anumite situații) trebuia să i se ceară să-și testeze concluziile în interacțiuni ulterioare (căutând argumente pro și contra acestor ipoteze, stabilind criterii și aplicând o analiză logică a datelor).

2. Convingând pacienții să-și examineze și să-și testeze ei înșiși gândurile automate (interpretările negative), am putut să comut felul lor de a gândi, în termeni absoluți („concluziile mele sunt absolut corecte“), într-un mod de gândire bazat pe întrebări („chiar sunt adevărate concluziile mele?“).

3. Abordarea generală a lucrului cu pacienții era de tipul „colaborare pe baze empirice“. Acest principiu mi-a diminuat rolul autoritar fată de pacienți, determinându-i pe aceștia să lucreze împreună cu mine pentru investigarea validității convingerilor lor. În timp a devenit evident că această relație interpersonală era foarte importantă, mai ales în cazul pacienților cu tulburări de personalitate. De atunci am acordat o importanță din ce în ce mai mare stabilirii unei relații terapeutice bazată pe încredere reciprocă și sensibilitate (Beck, Rush, Show și Emery 1979).

4. Pe la mijlocul anilor ‘60 mă familiarizasem cu terapia comportamentală și adoptasem multe dintre principiile ei. În mod specific, m-am concentrat asupra operaționalizării fiecărei tehnici aparținând terapiei cognitive – tot așa cum comportamentaliștii făcuseră cu tehnicile lor. Am aplicat „conceptul de rezolvare a problemei“ indiferent dacă dificultățile pacientului se datorau gândirii (ex. distorsiuni cognitive), altor simptome depresive (lipsă de energie, tristețe, dorințe suicidare) sau unor „probleme externe“ – serviciu, casă. De exemplu, o strategie comportamentală numită „fixarea de sarcini graduale“, pentru a ajuta pacienții să-și controleze sentimentele lor de lipsă de energie, anhedonie și dorința de a nu face nimic. Pe măsură ce pacienții făceau un pas către îndeplinirea unui scop, trebuiau încurajați să-l facă și pe următorul, mai dificil. Scopul fiecărei sarcini, pașii clar definiți pentru a atinge acest scop, feedback-ul furnizat și criteriile pentru aprecierea atingerii scopului erau toate definite la început. Alte trăsături ale noii abordări includeau (a) stabilirea unei ordini de zi la începutul fiecărei ședințe, (b) feedback-ul solicitat pacientului la intervale bine determinate, în timpul ședinței și la sfârșitul ei și (c) stabilirea temei pentru acasă; citirea unor broșuri despre terapia cognitivă, realizarea activităților programate în fiecare zi și consemnarea gândurilor disfuncționale în formulare specifice. Pe măsură ce am abordat și aplicat această abordare, am fost mulțumit să văd că starea pacienților începea să se îmbunătățească aproape imediat și mulți nu mai aveau deja simptome în a șaptea și a opta sedință. Făcând bilanțul rezultatelor obținute, cam prin a douăsprezecea ședință terapia putea fi încheiată – cu mențiunea că pacienții urmau să revină pentru ședințe de rapel, la început lunar, apoi semestrial. Cu cât se înmulțeau cazurile remise prin acest tratament, cu atât eram mai mulțumit să descopăr că reușisem să pun la punct o terapie scurtă și eficientă pentru depresie!

De-a lungul anilor, atenția mea s-a îndreptat mai degrabă asupra conceptualizării fiecărui caz decât asupra tehnicilor cognitive și comportamentale. Explicația era că, dacă terapeutul poate formula corect un caz, el poate, atunci, să individualizeze tehnica ce trebuie folosită într-un caz dat, în conformitate cu propriul repertoriu de abilități și cu nevoile pacientului. Formularea cazului trebuia să se bazeze pe o elaborare ulterioară a teoriei originale (Beck, 1964) și să sublinieze rolul convingerilor profunde (ex. „Sunt prost“), al convingerilor condiționate (ex. „ Dacă oamenii ar ști cum sunt în realitate, m-ar respinge“) și al strategiilor compensatorii („Dacă sunt drăguță și amuzantă, voi fi acceptată“). Am încercat să arăt cum reacțiile pacienților la diferite situații sunt modelate de convingerile profunde și îi fac vulnerabili la anumite tipuri de stres (Cap. 2 și 3 din Beck, Freeman și asociatii, 1990).

TERAPIA COGNITIVĂ – STUDII CLINICE

Era important pentru mine să stabilesc dacă rezultatele bune pe care le obținusem în aplicarea terapiei cognitive, la pacienții mei, erau un fenomen reproductibil în practica altor terapeuți. Ca urmare, am întreprins un studiu intensiv la University of Pensylvania pentru a evalua relativa eficacitate a terapiei cognitive și a unui antidepresiv (clorhidrat de imipramină) în terapia a 41 de pacienți cu depresie, tratați în ambulatoriu (Rush, Beck, Kovacs și Hollon, 1977). La sfârșitul studiului terapia cognitivă s-a dovedit mai eficientă decât imipramina.

Metodologia terapiei cognitive era specificată într-un manual de tratament de 100 de pagini, mai târziu publicat într-un volum (Beck, Rush, Shaw și Emergy, 1979). Terapeuții erau supervizați săptămânal, sistematic, de către trei clinicieni experimentați.

La sfârșitul tratamentului, amândouă grupurile arătau ameliorări semnificative statistic (p < 001) ale simptomatologiei depresive după propria apreciere, după aprecierea observatorilor și a investigatorilor. Rata de răspuns pentru ambele tipuri de terapie depășea răspunsul la placebo la pacienții depresivi tratați în ambulatoriu (Morris și Beck, 1974).

Pacienții supuși terapiei cognitive prezentau în proporție de 78,9% remisiune completă sau o ameliorare importantă, în timp ce doar 20% dintre cei tratați farmacologic prezentau un nivel similar al răspunsului terapeutic. Ambele tratamente au obținut o ameliorare substanțială a anxietății atât în aprecierea subiectivă, cât și în cuantificarea acestora cu ajutorul scalelor.

Urmărirea, în continuare, a pacienților care terminaseră studiul a arătat că, deși mulți dintre ei aveau o evoluție marcată de reapariția intermitentă a simptomatologiei, ambele grupuri arătau menținerea beneficiilor terapeutice 12 luni de la încheierea acestuia. Totuși, simptomatologia depresivă monitorizată de pacienți era semnificativ mai scăzută pentru cei tratați prin terapie cognitivă decât pentru cei cu tratament farmacologic.

În plus, în lotul tratat cu imipramină, rata cumulată a recăderilor era de două ori mai mare (Kovacs, Rush, Beck și Hollon, 1981).

Acesta a fost primul rezultat al unui studiu controlat care să demonstreze superioritatea unei intervenții psihologice sau comportamentale asupra farmacoterapiei, în depresia moderată și severă, la pacienții tratați în ambulatoriu. Un studiu efectuat mai târziu de grupul nostru compară efectele terapiei cognitive singure, în raport cu combinația terapie cognitivă – amitriptilină. Ambele grupuri au arătat o ameliorare clinică semnificativă și substanțială. Șase luni mai târziu, această ameliorare se menținea. Nu a fost obținută nici o diferență semnificativă între cele două grupuri la terminarea tratamentului și nici în această perioadă. Adăugarea amitriptilinei nu a crescut eficiența terapiei cognitive.

De atunci au fost realizate multe studii controlate cu privire la aplicarea terapiei cognitive în depresie și au fost rezumate într-o meta-analiză de Keith Dobson (1989). El a trecut în revistă rezultatele a 28 de studii controlate asupra depresiei unipolare. Au fost făcute 34 de comparații. Rezultatele la sfârșitul tratamentului erau semnificativ mai mari cu terapia cognitivă, comparativ cu o listă întreagă ce includea tratamentul medicamentos, terapia comportamentală sau varii psihoterapii.

Alte aplicații ale terapiei cognitive au indicat utilitatea ei nu numai în depresie, ci și în anxietatea generalizată (Butler, Fennel, Robson și Gelder, 1991; Durham și Turvey, 1987; Lindsay, Gamsu, McLaughlin, Hood și Elspie, 1984), în tulburarea de panică (Clark, Gelder, Salkovskis, Hackman, Middleton și Anastosiades, 1990; Sokol, Beck, Greenberg, Wright și Berchick, 1989), bulimia nervoasă (Fairburn și col., 1991), și în adicțiile la heroină (Woody și col.,1983).

Studiile preliminare au demonstrat, de asemenea, eficiența acestei abordări în tratamentul delirurilor la pacienții cu schizofrenie cronică (Hole, Rush și Beck, 1979; Kingdon și Turkington, 1991).

CONCLUZII

În 1976 am pus întrebarea „Poate o terapie atât de tânără să concureze giganții din acest domeniu – psihanaliza și terapia comportamentală?“ Se pare că cercetarea efectuată în ultimele patru decenii sprijină modelul cognitiv al depresiei și, într-un grad din ce în ce mai înalt, modelul cognitiv al tulburărilor de panică, al tulburării anxioase generalizate, tulburărilor alimentare și al dependențelor de substanțe. Studiile clinice indică utilitatea terapiei cognitive într-o gamă largă de tulburări, în special în depresie, tulburări anxioase și tulburări alimentare.

Pentru aprecierea eficientei terapiei cognitive asupra unei game mai largi de tulburări psihopatologice sunt necesare alte studii sistematice. Apariția manualelor de tratament care încorporează conceptualizări cognitive specifice și strategii congruente pentru condiții atât de diferite cum sunt tulburările delirante și cele adictive au construit deja temelia pentru aceste studii. Aparent, terapia cognitivă și-a demonstrat capacitatea de a „zbura prin propriile forțe“. Cât de departe și pentru câtă vreme, rămâne de văzut.